新生儿呼吸窘迫综合征

流行病学：

    1.发病率  RDSN的发病率占所有新生儿的1%，尤其多见于胎龄32周以下的早产儿。美国资料显示在29周内出生的早产儿中RDSN的发病率可以高达60%，但在40周时基本不发生。

    2.高危因素  发生RDSN的高危因素包括男性、双胎，前一胎有RDSN病史、母亲患糖尿病、剖宫产且无产程发动等。低龄怀孕、孕期吸烟、吸毒、药物、妊 娠高血压等也与RDSN发生相关。

    羊膜早破(分娩前24～48h)则会降低RDSN发生的危险性，可能为胎儿处于应激下，肾上腺激素分泌，促进了肺成熟；但一般认为胎儿宫内窘迫与RDSN的发生没有直接关系，但会影响到早产儿生后早期的呼吸适应，如呼吸费力和肺液清除延缓等，其发生可以达50%。

    3.肺表面活性物质(PS)  PS可以降低RDSN病死率。Curosurf(固尔苏)临床研究中对照组病死率为50%，治疗组为30%，使RDSN净存活率提高20%。20世纪90年代初的临床研究表明，PS治疗使RDSN的生存率提高到75%，在多剂量治疗时可以提高到80%～90%。美国在20世纪80年代末开始常规应用PS治疗RDSN，在1989～1990年间1岁以下婴儿病死率由8.5%下降为6.3%，主要为RDSN死亡率的下降。

病因：因肺发育不成熟，缺乏由Ⅱ型肺泡细胞产生的PS所造成，PS的80%以上由磷脂(PL)组成，在胎龄20～24周时出现，35周后迅速增加，故本病多见于早产儿，胎龄越小，发病率越高。PS缺乏的原因有：

    1.早产  小于35周的早产儿Ⅱ型细胞发育未成熟，PS生成不足。

    2.抑制PS的合成  缺氧、酸中毒、低温等均能抑制早产儿生后PS的合成。

    3.糖尿病孕妇的胎儿  其胎儿胰岛细胞增生，而胰岛素具有拮抗肾上腺皮质激素的作用，延迟胎肺成熟。

    4.剖宫产  因其缺乏正常子宫收缩，刺激肾上腺皮质激素增加，促进肺成熟，PS相对较少。

    5.通气失常  可影响PS的合成。

    6.肺部感染  Ⅱ型细胞遭破坏，PS产量减少。

发病机制：PS能降低肺泡壁与肺泡内气体交界处的表面张力，使肺泡张开，其半衰期短而需要不断补充。PS缺乏时，肺泡表面张力增高，肺泡萎陷、使功能余气量下降，肺顺应性曲线下移，顺应性下降，无效腔通气，呼吸做功显著增加，能量耗竭，导致全身脏器功能衰竭。按照公式：

    P(肺泡回缩率)=2T(表面张力)/r(肺泡半径)。

    呼气时半径最小的肺泡就最先萎陷，于是发生进行性肺不张，不成熟肺的肺泡数量和通气面积太少，肺泡间隔宽，气体弥散和交换严重不足。呼气末肺泡萎陷，通气困难，出现低氧血症，使肺泡上皮细胞合成表面活性物质能力下降。导致临床上呼吸困难和发绀等症状进行性加重。持续低氧导致肺血管痉挛，出现肺动脉高压，肺血流减少，肺外右向左分流，肺内动静脉分流，使通气-灌流比例失调，影响气血交换。持续低氧和酸中毒可以造成心肌损害，心输出量下降，全身性低血压、低灌流，最后出现以呼吸衰竭为主的多脏器衰竭。其过程如下：肺泡表面活性物质不足→肺泡壁表面张力增高(肺泡回缩力增高)→半径最小肺泡最先萎陷→进行性肺不张→缺氧、酸中毒→肺小动脉痉挛→肺动脉压力增高→卵圆孔及动脉导管开放→右向左分流(持续胎儿循环)→肺灌流量下降→肺组织缺氧更重→毛细血管通透性增高→纤维蛋白沉着→透明膜形成→缺氧、酸中毒更加严重，造成恶性循环。

    由于肺PS的分泌合成作用下降，PS再循环途径的阻断，或者因肺泡腔内液体过多(转运障碍、高渗出)，均可以使PS不足。病理性渗出液含大量血浆蛋白，在肺泡腔内干扰和抑制PS功能。出生时吸入、肺炎、肺发育不良、肺出血，以及窒息缺氧性损害等出生早期病况，均可与上述病理生理相关等。早产儿肺内肺表面活性物质的磷脂总量，只有足月儿的10%～30%，或更低，且缺乏SP-A、B、C等主要肺表面活性物质蛋白，因而在数量和质量上均劣于足月儿，是发生RDSN的主要原因。应用外源性肺表面活性物质制剂，可以迅速提高肺内的肺表面活性物质含量。将肺表面活性物质经气道滴入RDSN患儿肺内后，肺表面活性物质磷脂会立即被肺泡上皮细胞摄取，并逐渐强化内源性肺表面活性物质的功能活性，特别是促使SP-A、B、C的合成分泌。这一过程与用药后的临床反应和转归密切相关。

临床表现：

    1.病史

    (1)早产：患儿几乎都是早产儿，尤其在胎龄小于32周、出生体重低于2000g的早产儿，足月儿仅约5%。

    (2)产母病史：常示贫血、产前子宫出血、剖宫产、臀位产和多胎儿或妊娠高血压综合征、糖尿病。

    2.呼吸困难表现  出生时有分娩异常，或出生时心跳、呼吸亦可完全正常。一般出生后立即开始或在6h内逐渐出现呼吸困难，如呼吸频率加快，＞60次/min，或呼吸浅弱，鼻翼扇动，呼气呻吟，锁骨上肋间和胸骨下吸气性凹陷(三凹征)，青紫，这类症状进行性加重，胸腹呼吸动作不协调，呼吸由快转慢、不规则，并可发生呼吸暂停。

    3.体温  体温不稳定，往往不升。

    4.转归  如果持续低氧血症和酸中毒不能纠正，患儿可以并发肺动脉高压、呼吸衰竭与心力衰竭。经急救后呼吸可好转，但过后又复发，常呈原发性发作，程度渐次加重，持续时间延长，发作间隔缩短。

    死亡多发生在出生后48～72h，尤其多见于出生体重低于1500g的早产儿。经辅助或强制通气的患儿在3～5天后，随内源性肺表面活性物质增多，症状会好转，表现为自限性恢复的特点，病程如能超过72h，则多数患儿能逐渐康复。

鉴别诊断：

    1.B群β溶血性链球菌(GBS)感染  国内甚少见。临床表现与胸片均像HMD，但患儿常有胎膜早破或产程延长史，其母宫颈拭子GBS培养阳性，患儿胃液或气管抽吸物可发现链状排列的革兰阳性球菌，尿液链球菌抗原试验阳性。不能除外GBS感染时，可试用青霉素。

    2.湿肺  多发生于足月儿或剖宫产儿。病情较轻，病程较短，预后良好。胃液振荡试验阳性，胸片无HMD表现，肺气肿、肺淤血、叶间积液较常见，偶有胸腔少量积液。

    3.胎粪吸入性肺炎  多见于足月儿、过期产儿，有窒息及胎粪吸入史。胃液振荡试验阳性，胸片有不规则斑片状阴影，肺气肿明显。

    4.其他  另需要与先天性心肺畸形、先天性代谢病、原发性肺不张、肺炎、肺出血、肺水肿、气胸、颅内出血、膈疝以及严重贫血或红细胞增多症等鉴别诊断。足月儿要与成人型RDSN鉴别。

    不论临床拟诊或确诊病例均应积极处理，力争度过3天，存活有望。

治疗：

    1.一般治疗

    (1)加强监护：注意保暖，保证体温在36～37℃，暖箱相对湿度50%左右。用监护仪监测体温、呼吸、心率，经皮测PaO₂、PaCO₂和pH。

    (2)保持呼吸道通畅：经常清除咽部黏液，保持呼吸道通畅。

    (3)支持治疗：保证营养和液体入量，不能哺乳者用1/5张含钠液60～80ml/(kg·d)，第2天以后100～120ml/(kg·d)，静脉滴注。使用人工呼吸机者，如果吸入气中水蒸气已饱和，补液量应减少为50～60ml/(kg·d)。

    (4)氧疗：吸氧和机械呼吸使PaO₂维持在6.7～9.3kPa(50～70mmHg)，PaO₂过高可导致早产儿视网膜病(ROP)而失明。吸入氧度(FiO₂)＞0.6，超过24h对肺有一定毒性，可导致支气管肺发育不良(慢性肺部疾病)。

    2.表面活性物质(PS)替代疗法  表面活性物质(PS)有天然、人工合成和混合制剂三种。由羊水、牛肺、猪肺或羊肺洗液中提取的天然制剂疗效较人工合成者为好，混合制剂系在天然制剂中加少量人工合成的二棕榈卵磷脂和磷脂甘油。

    一般将表面活性物质(PS)制剂每次100～200mg/kg，混悬于4ml生理盐水中，尽早由气管导管分别滴入四个不同体位(仰卧、右、左侧卧，再仰卧)，分别用面罩气囊复苏器加压呼吸1～2min，使PS在两侧肺内均匀分布，用药后1～2h可见症状好转，隔12h重复同剂量。生后2天内多次(2～3次)治疗的治愈率可提高到90%以上，生后正常呼吸前就给PS可起预防作用。

    3.对症治疗

    (1)纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱：酸中毒时首选5%碳酸氢钠每次3～5ml/kg，或根据测定的BE和CO₂-CP计算：BE×体重(kg)×0.3=Na⁺HCO₃mmol/L，但一天量不超过6～8mmol/kg。高血钠时用3.64%萨姆(氨丁三醇，THAM) 2～3ml/次，静脉注射。高血钾时用25%葡萄糖50mg/kg，并按每3～4g葡萄糖加1U胰岛素，静脉滴注。

    (2)控制心力衰竭：用洋地黄快速制剂，如毒毛花苷K(毒毛旋花子甙K )0.01mg/(kg·次)，或毛花苷C(西地兰)每次0.015mg/kg，缓慢静脉注射。动脉导管重新开放者可试用吲哚美辛(消炎痛)每次0.02mg/kg，共用3次，每剂间隔12h；小于2天者，后2剂的剂量减半。

    (3)严重缺氧：严重缺氧出现抽搐时，用20%甘露醇每次5ml/kg，静脉注射。

    (4)呼吸衰竭：呼吸衰竭时及时用洛贝林(山梗菜硷)或尼可刹米(可拉明)。

    (5)抽搐：烦躁和抽搐用地西泮(安定)每次0.2～0.3mg/kg，静脉注射；或苯巴比妥每次5～7mg/kg，肌内注射。

    (6)关闭动脉导管：在使用呼吸机时或治疗后恢复期，由于肺小动脉痉挛解除，肺动脉压力降低至低于主动脉压力，可出现由左向右分流，分流量大时可导致心衰及肺水肿，尤其是在体重＜1500g者。可用吲哚美辛(消炎痛)静滴以关闭动脉导管：出生体重＜1250g者每剂0.1mg/kg，＞7天者则0.2mg/kg，12h及36h后再各用1次；本药口服效果差，如经心导管直接滴入动脉导管口，则疗效更佳。用药无效时应考虑介入治疗或手术结扎。

    4.预防和控制感染  严格消毒隔离制度，选用有效抗生素。一般用青霉素20万～25万U/(kg·d)。

预后：病死率很高，早期应用加压辅助通气者大多可以存活。存活72h以上者如无严重并发症，患儿常可产生足够的表面活性物质，使病情逐渐好转。以机械通气和呼吸机治疗为主的呼吸治疗和危重监护技术，已经能够使90%以上的RDSN患儿存活，但并发脑室出血者预后恶劣。

预防：

    1.卵磷脂/鞘磷脂比(L/S)  羊水中L/S比值＜1，胎儿发生RDSN危险性可以100%；L/S＞2，发生RDSN的危险性＜1%。同一胎龄小儿的L/S可以变化很大，因此单纯用L/S不能判断是否发生RDSN，但可以作为预防的指征。

    2.做好孕妇保健  防止早产，及早治疗糖尿病孕妇，剖宫产尽可能推迟到分娩发作后施行。对可能早产、羊水振荡试验阴性、L/S＜2或PG＞20mg/L的孕妇，如无严重高血压或感染者，可在分娩前1～7天口服倍他米松0.5mg或地塞米松0.75mg，均3次/d，共2天；或静注氢化可的松100mg，每12小时1次，共4次。

    3.应用表面活性物质  对可能发生本病的早产儿，尤其是气管内抽吸物无PG或胃液振荡试验阴性者可滴入1次表面活性物质150mg/kg，12h后可再滴1次。